Успешная разработка противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) представляет собой прорыв в лечении инфекции, вызванной вирусом гепатита C. Комбинированная терапия пегилированным Интерфероном альфа и Рибавирином в течение 24-48 недель была давней стандартной терапией, несмотря на высокую частоту побочных эффектов и относительно низкую эффективность, с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) 60% при генотипе 1 и 80% при генотипе 2 вирусного гепатита С (HCV).
Эффективность современных препаратов от гепатита C
Однако парадигма лечения быстро смещается с терапии на основе Интерферона на безинтерфероновую полностью пероральную комбинированную терапию ПППД, что приводит к достижению УВО 90% с минимальными побочными эффектами и более короткой продолжительностью лечения (12-24 недели).
Эти новые препараты нацелены на определённые составляющие в цикле репликации вируса гепатита С, предотвращая дальнейшую инфекцию и вызывая исчезновение вируса.
Продолжительность лечения зависит от начала терапии — чем раньше она начата, тем быстрее происходит инактивация вируса и выздоровление.
Эффективность лечения снижается только при декомпенсированном циррозе печени, но многие пациенты излечиваются и при таком диагнозе.
Знание генотипа HCV — важная информация, которая может помочь пациентам и врачам найти наиболее эффективное лечение.
Все генотипы HCV вызывают одинаковое повреждение печени. Однако у людей, инфицированных генотипом 1, особенно подтипом 1b, вероятность развития цирроза печени или фиброза может быть выше, чем у других генотипов. Генотипы 1b и 3 могут повышать риск рака печени.
В настоящее время гепатит C можно вылечить с помощью ПППД, которые предотвращают размножение HCV.
ПППД осуществляют это путём прилипания к белкам вируса и блокирования этапов его жизненного цикла.
Это позволяет иммунной системе очистить организм от вируса.
Эффективность действия ПППД зависит от места их присоединения к целевым белкам вируса.
Некоторые из последних ПППД являются пангенотипичными, что означает, что они могут лечить все генотипы вируса почти с одинаковой скоростью.
Появление ПППД кардинально изменило лечение HCV, причём самые последние испытания продемонстрировали высокие показатели эффективности (> 90%) для всех генотипов и особых групп населения, включая пациентов с коинфекцией ВИЧ / HCV.
Показатели эффективности лечения HCV почти идентичны у пациентов с монофекцией HCV и пациентов с коинфекцией ВИЧ / HCV.
Единственным недостатком такой терапии остается её стоимость, которая часто превышает 100 тыс. долларов.
- Выходом может стать использование дженериков — препаратов, по составу не отличающихся от оригинальных. Выбирая такие лекарственные средства, необходимо учитывать:
- их соответствие международным нормам;
- были ли они выпущены по лицензии в соответствии с технологией производства.
Дженерики обычно стоят в разы меньше, поскольку они не требуют повторных испытаний на животных и клинических исследований на людях для доказательства своей безопасности и эффективности.
Неспециалисту трудно выбрать необходимое средство среди огромного разнообразия дженериков, поэтому только лечащий врач может подобрать подходящий аналог.
В 2000-х годах устойчивый вирусологический ответ был улучшен примерно до 50% за счет комбинированной терапии Пегинтерфероном альфа и Рибавирином, но на практике лечение вызвало много проблем из-за серьёзных побочных эффектов лекарств.
Вместе с ними — из-за их гепатотоксичности — назначались гепатопротекторы, содержащие фосфолипиды.
Так как ПППД практически лишены побочных эффектов, то их можно комбинировать со многими медикаментами и лекарственными травами только при согласии врача.
Современные препараты нового поколения
- В настоящее время для терапии HCV наиболее часто назначаются:
- Софосбувир — нуклеозидный аналог ингибитора полимеразы NS5B;
- Ледипасвир и Даклатасвир — пероральные ингибиторы репликационного комплекса неструктурного белка 5A (NS5A) HCV.
На сегодняшний день Софосбувир и Ледипасвир, Софосбувир и Даклатасвир выпускаются в комбинированной форме для достижения большей эффективности и удобства применения.
- Все три препарата подавляют репликацию HCV и продолжительность терапии ими зависит от:
- Состояния больного.
- Эффективности лечения.
- Возможных побочных осложнений.
- Времени с момента инфицирования.
Общими и наиболее распространёнными побочными эффектами этих препаратов являются: головные боли, усталость, тошнота и диарея.
Помимо этого, при использовании Даклатасвира возможно проявление: аллергических реакций (сыпь, крапивница, зуд), признаков проблем с печенью (боли в животе, рвота, пожелтение кожи) и гипогликемии (спутанность сознания, тахикардия).
Его не рекомендую принимать при ВИЧ-инфекции.
Ледиспавир эффективен в отношении 1a, 1b, 4a и 5a генотипов HCV и менее активен против 2a и 3a генотипов.
Препарат противопоказан пациентам с нарушением функции почек и печени. Ледипасвир (90 мг) вместе с Софосбувиром (400 мг) входят в состав комбинированного препарата, который стал доступен с 2014 года.
Из-за высокой стоимости этих лекарств, далеко не каждому человеку было под силу купить препарат. И тут на помощь приходят дженерики — Гепсвир, Совихеп, Софовир, Цимивир, Ресоф, цена которых в несколько раз ниже оригинальных средств, причём заказать препарат можно через интернет.
Предпочтительнее принимать индийские аналоги, хотя неплохо себя зарекомендовали и медикаменты египетского производства. Хотя любой из них и дешевле индийских, но купить препарат трудно, потому что их производство ориентировано на внутренний рынок.
Схемы применения терапии
Из-за склонности вируса гепатита С к развитию устойчивости к существующим лекарствам, препараты прямого действия не применяются в качестве монотерапии.
| Генотип | Препарат, средство. медикамент | Продолжительность лечения (недели) |
| Генотип 1 | Эльбасвир/Глазопревир | 12 |
| Глекапревир/ Пибрентасвир | 12 | |
| Ледипасвир/ Софосбувир | 12 | |
| Софосбувир/ Велпатасвир | 12 | |
| Генотип 2 | Глекапревир/ Пибрентасвир | 12 |
| Софосбувир/ Велпатасвир | 12 | |
| Генотип 3 | Глекапревир/ Пибрентасвир | 12 |
| Софосбувир/ Велпатасвир | 12 | |
| Генотип 4 | Эльбасвир/Глазопревир | 12 |
| Глекапревир/ Пибрентасвир | 12 | |
| Ледипасвир/ Софосбувир | 12 | |
| Софосбувир/ Велпатасвир | 12 | |
| Генотип 5/6 | Глекапревир/ Пибрентасвир | 12 |
| Ледипасвир/ Софосбувир | 12 | |
| Софосбувир/ Велпатасвир | 12 |
Схема ПППД для каждого основного генотипа HCV при лечении пациентов с компенсированным циррозом в соответствии с действующими рекомендациями AASLD
Самое примечательной в этой таблице то, что Софосбувир и Велпатасвир в дозировке 400 мг и 100 мг соответственно, используются для лечения HCV при всех генотипах.
В случае выявления у пациента декомпенсированного цирроза или иммунодефицита используется схема Софосбувир / Даклатасвир, дополненная Рибавирином.
Аналогичное лечение требуется и для пациентов, ранее принимавших интерфероны.
Как видно из таблицы, при 2 или 3 генотипе применение Ледиспавира не рекомендуется, но только не в случае терапии ВИЧ-инфицированных пациентов, так как он в меньшей степени взаимодействует с антиретровирусными препаратами.
- Правила применения препаратов ПППД:
- таблетку принимают не разжёвывая;
- при рвоте в течение двух часов после её приема препарат необходимо принять снова;
- если после применения препарата прошло больше 2 часов, вторая доза не нужна;
- лекарство следует принимать в одно и тоже время, а при пропуске приёма его необходимо выпить при первой же возможности, но время перерыва не должно превышать 20 часов; принимать двойную дозу по истечении этого времени не рекомендуется, лучше её пропустить.
Передозировка противовирусных препаратов увеличивает риск возникновения побочных эффектов. Никаких антидотов для них не разработано, поможет только симптоматическая терапия.
При тяжёлой форме интоксикации пациенту может потребоваться гемодиализ.
При возникновении побочных эффектов решение об их отмене принимает только врач.
Ограничения к использованию
- Необходимые меры предосторожности для ПППД:
- не назначать пациентам младше 18 лет, беременным и кормящим женщинам;
- во время прохождения курса лечения необходимо использовать как минимум 2 средства для контрацепции;
- избегать беременности при включении в схему лечения Рибавирина;
- после окончания терапии необходимо использовать контрацепцию в течение полугода;
- с осторожностью назначать пожилым людям и лицам с тяжёлыми нарушениями функции печени.
Противопоказания
- Терапия препаратами ПППД противопоказана пациентам:
- страдающих психическими заболеваниями из-за склонности к депрессии и суициду;
- с диагностированными онкозаболеваниями;
- c искусственным клапаном в сердце.
- При включении в схему терапии ПППД Рибавирина и Интерферона, у пациентов отмечают:
- Бессонницу, кашель, проблемы с дыханием, головную боль (ПППД + Рибавирин).
- Изменение состава крови — повышение уровня билирубина и снижение показателя гемоглобина (ПППД + Рибавирин).
- Уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов (ПППД + Рибавирин + Интерферон).
- Нервные расстройства, нарушение зрения и концентрации внимания (ПППД + Рибавирин + Интерферон).
- Потерю веса и обезвоживание организма, зачастую сопровождающегося судорогами (Софосбувир + Рибавирин + Интерферон).
Для снижения побочных явлений во время лечения необходимо исключить спиртное, мучные, жареные и жирные блюда.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Эффективность терапии снижается при одновременном применении Софосбувира / Даклатасвира с Рифабутином, Рифампицином, Рифапентином и травой зверобоя за счёт активации цитохрома p450.
Если пациент принимает противоэпилептические препараты, дексаметазон и антибиотики, лечение гепатита ПППД откладывается.
Сорбенты обладают способностью абсорбировать лекарственные вещества, поэтому их назначают за 5-7 часов до приёма ПППД.
Одновременный приём седативных средств с ПППД увеличивает концентрацию последних до критического уровня, в связи с чем возрастает риск побочных эффектов.
Категорически запрещается принимать ПППД при терапии больных амиодароном из-за риска брадикардии и, в редких случаях, остановки сердца.
Сочетание приёма блокаторов кальциевых каналов с Софосбувиром безопасно. Корректировка их дозы может потребоваться при совместном приёме с Даклатасвиром и Ледипасвиром.
Ингибиторы протонной помпы, такие как Омез, снижают эффективность Софосбувира, поэтому при их совместном применении требуется соблюдать интервал в 6 часов.
Атазанавир и Ритонавир — антиретровирусные средства — повышают уровень в крови Даклатасвира, дозировку которого необходимо снижать при совместном применении с этими препаратами. Тенофовир никак не влияет на концентрацию Даклатасвира.
ПППД обладают фотосенсибилизирующими свойствами, поэтому при их приёме следует избегать пребывание на солнце.
Нельзя сочетать Софосбувир, который может повысить кровяное давление, с кофеиносодержащими напитками.
ПППД снижают концентрацию внимания и скорость реакции, поэтому во время лечения ими не рекомендуется работать с точными механизмами и водить транспорт.
ПППД — это новая эра в терапии HCV из-за их безопасности, эффективности и снижения времени лечения. Огромное количество пациентов получили шанс навсегда избавиться от HCV и вести нормальную жизнь.
